O modelo do queijo suíço proposto por James Reason da Univer...

prover profissionais capacitados e utilizar protocolos clínicos são exemplos de barreiras que buscam impedir que o risco atinja o paciente e ocorra um evento adverso.

errar é humano e as barreiras mitigam a transparência necessária para mudar a cultura do sigilo no tratamento dos erros.

as falhas do sistema contribuem para que os erros ocorram e isso requer investimentos no cuidado centrado em excelência profissional e capacidade intelectual.

o engajamento dos pacientes no seu cuidado poderá ser necessário quando ainda não se construiu uma cultura de segurança.

erros ativos são atos inseguros cometidos por quem está fora do sistema, ao passo que erros latentes são atos ou ações inevitáveis dentro do sistema, que surgem a partir da gestão.